Muerte súbita: parte I / Sudden death: part I

La muerte súbita es probablemente el problema más grave que enfrenta la cardiología moderna, tanto por el gran número de casos que se producen anualmente como por su impacto socioeconómico. En el adulto está ligada en más del 80 por ciento de los casos a la cardiopatía coronaria, siendo en ella factores de peor pronóstico, la mala función ventricular, la presencia de arritmias ventriculares y la hipertrofia ventricular izquierda. La muerte súbita es un problema complejo en el que intervienen varios factores: inestabilidad eléctrica, miocardio vulnerable y una serie de condiciones moduladoras, varias de ellas relacionadas con el sistema simpático. En general es producida por una arritmia ventricular, siendo la fibrilación ventricular la más frecuente, le siguen en orden de frecuencia, la bradiarritmia o asistolía de la cual prácticamente los pacientes no se recuperan nunca y finalmente la taquicardia ventricular que es de mejor pronóstico, pero desgraciadamente la más infrecuente

Enfermedad coronaria en el diabético / Coronary disease in diabetic patients

La asociación de DM y cardiopatía coronaria es un hecho conocido. Mientras en la población general adulta la incidencia de enfermedad coronaria oscila entre un 2 a 4 por ciento, en el diabético es de un 55 por ciento. Igualmente las tasas de morbimortalidad son muy superiores en los diabéticos, siendo el doble que en la población no diabética. Lo anteriormente señalado se explica fundalmentalmente por las diferentes anormalidades metabólicas que están asociadas a la diabetes, la disfunción endotelial, los trastornos plaquetarios y de la coagulación. La hiperglicemia, la dislipidemia la hipertensión arterial influyen en forma muy importante en esta asociación patológica. También el tratamiento de la cardiopatía coronaria constituye un desafío para el clínico. Si bien el uso de la terapia fibrinolítica, de los antiplaquetarios y anticoagulantes son indiscutibles y aportan tanto o más beneficios en el diabético como en el no diabético, los procedimientos de revascularización son un hecho en contínua discusión. Hasta hace poco parecía indiscutible que en el diabético la terapia de revascularización se inclinaba francamente por la cirugía, especialmente si se podía usar la o las arterias mamarias internas. Hoy día, con el advenimiento de los stent y de los bloqueadores de las glicoproteínas IIb/IIIa, la angioplastía coronaria está recuperando terreno y tendrá que pasar todavía un tiempo antes que se incline definitivamente en favor de la cirugía o de la angioplastía

¿Qué hacer frente a una trombolisis fracasada en un infarto agudo del miocardio? / How to proceed after a failed trombolysis in an acute myocardial infarction?

El futuro de un infarto agudo al miocardio está muy ligado al grado de flujo (TIMI) con que queda la arteria culpable del infarto. Con la terapia trombolítica un flujo TIMI-3 se obtiene en menos del 40 por ciento. Los síntomas y signos clínicos y de laboratorio son imprecisos para precisar el grado de permeabilidad. Hasta hoy, los beneficios de la angioplastía de rescate no están claramente establecidos y su fracaso se puede asociar a alta mortalidad. El uso de inhibidores de las glicoproteínas IIb/IIIa han mejorado el éxito de la angioplastia. Sin embargo se necesita experiencia clínica adicional para precisar mejor del manejo de estos pacientes

Arritmias ventriculares: ¿cómo abordarlas? / Ventricular arrhythmias: how to approach?

El tratamiento de las arritmias ventriculares continúa siendo un problema. El estudio dl CAST nos ha dejado enseñanzas que se deben tener siempre presente, especialmente en lo que se refiere al potencial proarrítmico de las drogas antiarrítmicas. En efecto, las drogas antiarrítmicas en las arritmias ventriculares pueden ser más dañinas que útiles. Probablemente la única droga que puede no ser peligrosa es la amiodarona, aunque su utilidad es discutida por algunos. 18 estudios randomizados que usaron amiodarona para prevención primaria de arritmias ventriculares complejas, muestran reducción de la mortalidad, lo que apoyaría aún más, loa justificación del uso de esta droga. Otros estudios recientes, apoyan el uso de DIC en pacientes con arritmias ventriculares complejas en quienes ha fracasado el uso de amiodarona

Síncopes y tilt test / Syncope and tilt test

El síncope se define como una pérdida brusca y fugaz del conocimiento y del tono postural debida a una isquemia y anoxia cerebrales transitorias que regresan sin dejar secuelas neurológicas. Se presenta una clasificación fisiopatológica de los síncopes que los agrupa en cardiogénicos, vasogénicos, neurogénicos y psicogénicos. Se señala que los más frecuentes con los síncopes vaso-vagales; que los más serios son los cardiogénicos y que los menos frecuentes son los neurogénicos y psicogénicos. Se describe el Tilt Test y se señala su utilidad en el diagnóstico de los síncopes vaso-vagales

Tromboembolismo en la fibrilación auricular / Thromboembolism in atrial fibrillation

Se ha aprendido mucho con respecto al uso de la terapia antitrombótica para prevenir el stroke en pacientes con fibrilación auricular. Los cumarínicos son mucho más efectivos que la aspirina. Cuando se usan cumarínicos, en INR < 1,5 sólo o en combinación con aspirina son inefectivos. Todo paciente con fibrilación auricular debe ser evaluado para determinar su riesgo de tromboembolismo y especialmente de stroke. Los pacientes de riesgo alto o moderado deben ser tratados con cumarínicos, mientras los pacientes de bajo riesgo pueden ser tratados con aspirina. Un problema que está por dilucidarse es si el buen control de la hipertensión arterial disminuye el riesgo de stroke cardioembólico en los pacientes con fibrilación auricular

Como proceder frente a un síndrome coronario agudo (SCA) / How to proceed in acute coronary syndrome (ACS)

Bajo la denominación de síndrome coronario agudo se incluyen el infarto con y sin onda Q y el angor inestable, cuadros cuya mortalidad oscila entre 5 y 10 por ciento tanto durante como en el curso del primer mes de evolución. En el artículo se describen las medidas que forman parte del manejo de las emergencias coronarias. Entre ellas se incluyen administración inmediata de aspirina y de nitroglicerina, toma de electrocardiograma que es un importante predictor de riesgo; inicio de trombolisis o realización de angioplastía con colocación de stent, terapia anticoagulante. Se discuten las ventajas relativas de la terapia invasiva precoz comparada con la invasora

Insuficiencia cardíaca desencadenada o inducida por drogas / Heart failure induced by drugs

Las drogas y entre ellas especialmente algunos citostáticos; antiarrítmicos; betabloqueadores; antiinflamatorios no esteroidales; anéstesicos y antidepresivos son capaces a través de diversos mecanismos de decompensar y agravar cardiopatías preexistentes o incluso de comprometer orgánica o funcionalmente el corazón de pacientes previamente normales. En este trabajo de revisión se enumeran las drogas que desarrollan, con mayor frecuencia, efectos cardiotóxicos y sus mecanismos de acción que pueden ser inotropismo y7o contropismo negativos así como efectos tóxicos directos sobre el miocardio

Síndromes coronarios agudos: angina inestable e infarto del miocardio sin onda Q / Acute coronary syndromes: unstable angina and non-Q-wave myocardial infarction

La cardiopatía isquémica abarca un amplio espectro de manifestaciones clínicas que van desde la isquemia silenciosa hasta el infarto agudo del miocardio. En esta puesta al día se revisan los aspectos fisiopatológicos, clínicos y terapéuticos de la angina inestable y del infarto sin onda Q así como su pronóstico. En relación con la patogenia de los síndromes coronarios agudos se analizan el proceso de aterogénesis; la ruptura de placa; la trombosis aguda y los fenómenos de vasoespasmo. En cuanto a tratamiento se enfatiza la importancia de su precocidad y se describen los recursos de efecto antiisquémico, así como de los antitrombóticos (antiplaquetarios y anticoagulantes). Entre ellos se destaca la utilidad de la aspirina; la ticlopidina; los inhibidores de las glicoproteínas IIb-IIIa; la heparina de bajo peso molecular y eventualmente la hirudina. La mayoría de las anginas inestables se controlan bien con terapia médica y en ellas el tratamiento médico y el quirúrgico son comparables en sus resultados en cuanto a mortalidad. En muchos casos estos procedimientos no son competitivos sino que complementarios. Los síndromes coronarios agudos tienen alta recurrencia y en ellos hay participación inflamatoria, la que podría atenuarse con terapia antiinflamatoria y antiinfecciosa

Bloqueadores de las glicoproteínas IIb/IIIa: una nueva clase de antiagregantes plaquetarios de uso en cardiología / Glycoproteins IIB/IIIA blockers: a new class of platelets aggregates used in cardiology

La agregación plaquetaria es el mecanismo fisiopatológico más importante en la génesis de los síndromes coronarios agudos. Recientemente se ha incorporado una nueva clase de antiagregantes plaquetarios para el manejo de estos síndromes: los bloqueadores de las glicoproteínas IIb/IIIa (GP IIb/IIIa). En este trabajo se presenta una somera revisión de los mecanismos de agregación plaquetaria y de sus posibles vías de inhibición, con especial énfasis en el bloqueo de los receptores GP IIb/IIIa, vía final de la agregación plaquetaria. Se revisa la literatura concerniente al uso e indicaciones de los diferentes bloqueadores GP IIb/IIIa (intravenosos y orales) y los principales estudios randomizados de angioplastia transluminal percutánea coronaria (PTCA), angina inestable e infarto sin onda Q. En general, se observa una disminución de un 35 por ciento de la mortalidad y del infarto en relación a intervenciones coronarias y un porcentaje variable en la reducción de eventos coronarios a largo plazo. Estudios futuros deberán establecer la efectividad del uso de estas drogas en combinación con trombolíticos para el manejo del infarto del miocardio con onda Q

Manejo del infarto agudo del miocardio / Management of acute myocardial infarction

Se presenta en forma lo más esquemática posible los fundamentos diagnósticos del infarto agudo del miocardio, así como los pilares en los que se fundamenta su tratamiento actual que es un modelo de medicina basada en evidencias. Se enfatiza la necesidad de instaurar el diagnóstico y, por ende, el tratamiento enla forma más precoz posible, siendo lo ideal en el curso de las primeras 6 horas de iniciado el dolor. Se destaca que los objetivos perseguidos son reducir el tamaño de la necrosis y la revascularización precoz con reperfusión miocárdica. Se recalca la utilidad de la aspirina; la nitroglicerina; los betabloqueadores; la trombólisis con estreptoquinasa y de la angioplastia en los casos en que se dispone del recurso humano idóneo. A pesar de todos los avances de los últimos años, el infarto agudo del miocardio sigue siendo una de las principales causas de muerte del adulto (8-10 por ciento)

Cardiopatía coronaria en la mujer / Coronary heart disease in women

Las enfermedades cardiovasculares son la principal causa de mortalidad en varones y mujeres. Sin embargo, aparte de esta similitud, en el resto de los aspectos existen profundas diferencias. Los factores de riesgo (lípidos, tabaco, hipertensión arterial, antecedentes familiares, obesidad y uso de anticonceptivos hormonales) parecen tener en las mujeres un impacto relativo diferente y es incierto el efecto que tiene la corrección de ellos en la morbimortalidad futura. La presentación clínica también difiere entre los sexos, siendo relativamente frecuente en mujeres de edad media la angina con coronarlas normales. La prueba de esfuerzo convencional posee una especificidad baja en mujeres. Los estudios de perfusión miocárdica con radioisótopos y la ecocardiografla de stress, si bien menos accesibles y más caros, han contribuido a disminuir este problema. En general, el tratamiento es similar en hombres y mujeres, pero se ha descrito una mayor mortalidad de las mujeres en relación a los varones frente a la cardiopatía coronaría y a las intervenciones terapéuticas destinadas a su corrección. Ello sugiere que los cuadros coronarlos más complejos que ellas presentan, contribuyen a que sean estudiados tardíamente y tratadas, en consecuencia, en condiciones de mayor gravedad clínica, lo que incide en el peor pronóstico. Dados los beneficios de la estrogenoterapia postmenopáusica en la prevención de la cardiopatía coronaría, ésta debe indicarse siempre, salvo que existan contraindicaciones precisas (neoplasias malignas ginecológicas)

Insuficiencia cardíaca: evolución del tratamiento farmacológico y análisis del uso de carvedilol / Cardiac failure: advances in the pharmacological treatment and analysis of carvedilol use

En este artículo se hace una breve reseña de las principales medidas farmacológicas en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca. Actualmente no cabe dudas de que las drogas básicas en su manejo son los inhibidores de la ECA, diuréticos y digitálicos. Ha generado controversias el uso del Carvedilol". droga bloqueadora no selectiva en la insuficiencia cardíaca. Para aclarar su papel terapéutico se analizaron tres estudios recientes, en que se compara el efecto del carvedilol versus placebo, en pacientes con insuficiencia cardíaca media a moderada. Los trabajos concluyen que esta droga sería útil en la insuficiencia cardíaca CF ll-III, observándose mejoría de los síntomas y de la función ventricular. Es importante destacar que en dichos estudios se excluyó a pacientes con insuficiencia cardíaca severa, donde observaciones clínicas e investigaciones previas sugieren que el carvedilol podría tener efectos deletéreos. Se necesita aún de mayores estudios para precisar qué tipo de pacientes se beneficiarían con el uso de beta-bloqueadores y cual beta-bloqueador será el más apropiado para cada caso en particular

Miocardiopatía hipertrófica: nuevos conceptos / Hypertrophic cardiomyopathy: new concepts

La miocardiopatía hipertrófica es una enfermedad cardíaca compleja con características fisiopatológicas y clínicas bién determinadas, causadas por la mutación en 1 de 4 genes que sintetizan proteínas del sarcómero cardíaco. Es transmitida en forma autosómica dominante. La miocardiopatía hipertrófica tiene una evolución más benigna de lo que se creía hasta ahora. Estudios recientes realizados en la población general han contribuido a establecer el variado espectro clínico de esta patología. Esto ha permitido guiar la terapia gracias a la identificación y estratificación de los pacientes de alto riesgo, especialmente de aquellos con alto riesgo de presentar muerte súbita. Tradicionalmente la terapia farmacológica con beta-bloqueadores y verapamilo ha sido empleada para tratar los síntomas de la miocardiopatía hipertrófica. El tratamiento de los pacientes asintomáticos se recomiendan solo en casos seleccionados. Los marcapasos y desfibriladores implantables constituyen nuevas alternativas no quirúrgicas en el tratamiento de la miocardiopatía hipertrófica

Análisis de los nuevos tratamientos usados en los síndromes coronarios agudos / Analyzis of new treatments used on acute coronary artery syndromes

Se revisa la literatura concerniente al tratamiento de los síndromes coronarios agudos (Infarto agudo del miocardio, Infarto sin onda Q y Angor inestable). Se concluye que el tratamiento ideal para el Infarto Agudo del miocardio es la angioplastía primaria, aplicada en las primeras 6 horas. Según las distintas estadísticas no produce hemorragia; tiene éxito en más del 90 por ciento y una mortalidad inferior al 2 por ciento. Desgraciadamente necesita de la presencia de un equipo de angioplastistas experimentados durante las 24 horas del día y además de un equipo quirúrgico stand by. La trombolisis junto con la aspirina es un excelente tratamiento. Si el trombolítico es la streptokinasa, que es el único que se usa en Chile, no necesita el agregado de heparina, ya que esto no mejora la mortalidad que es de alrededor del 7 por ciento pero aumenta los riesgos de hemorragia, especialmente cerebral. Los bloqueadores de la ECA dan una modesta disminución de la mortalidad (se salvan 5,4 vidas en 1.000 pacientes).Serían especialmente útil en los pacientes con insuficiencia cardíaca y en los reinfartados.El magnesio no sólo no sirve, sino que parece ser dañino. Por último, en cuanto a los nitratos,que tanto se usan en los síndromes coronarios agudos, se ha demostrado, que si bien producen alivio sintomático de la angina, no prolongan la vida. El infarto sin onda Q y el angor inestable, pese a su patogenia consistente en la formación de un trombo en el sitio en que ha habido un accidente de placa, no se benefician con los trombolíticos. El tratamiento ideal de estos síndrome coronarios agudos es la angioplastía que alcanza un éxito de 95 por ciento en los infarto sin onda Q y de 97 por ciento en el angor inestable, con mortalidades inferiores al 2 por ciento

Hipertensión arterial esencial y embarazo / Essential arterial hypertension and pregnancy

Las pacientes hipertensas crónicas deben ser informadas acerca de los eventuales riesgos de un embarazo; de los cambios en el estilo de vida que será necesario adoptar y de la mayor vigilancia durante todo el proceso. Una vez diagnosticado el embarazo hay que proceder a la brevedad al estudio de laboratorio pertinente y la calificación de riesgo. Si la paciente estaba recibiendo fármacos, suspender los diuréticos, betabloqueadores e inhibidores de la enzima convertidora y evaluar si es suficiente el uso de terapia no farmacológica. De ser necesario el empleo de medicamentos el primero a considerar es la metildopa, seguido de la nifedipina. Aclarar con la mayor certeza posible, si se trata de una hipertensión crónica o una preclampsia, puesto que son entidades diferentes con distinto pronóstico. La vigilancia de las cifras tensionales, así como de la unidad fetoplacentaria debe ser rigurosa para detectar precozmente el deterioro cardiovascular o renal si este se produce o la aparición de preeclampsia sobreagregada

Miocardiopatía diabética / Diabetic Myocardiopathy

Se revisan las evidencias clínicas, epidemiológicas, anatomopatológicas y de laboratorio (principalmente cardiológico no invasivo) que apoyan la existencia de una miocardiopatía específica asociada a la diabetes mellitus. Los métodos de laboratorio más útiles en este sentido han sido la ventriculografía radioisotópica y la ecocardiografía bidimensional con Doppler, los que han permitido demostrar disfunción ventricular diastólica y/o sistólica, frecuentement subclínica. Las alteraciones anatomopatológicas consisten en lesiones ubicadas en los capilares, pequeños vasos intramiocárdicos e intersticio. En su patogenia, parecen tener un rol destacado la neuropatía autonómica y la hipertensión arterial, que tan frecuentemente se asocia a la diabetes. Hay evidencias que relacionan el daño microvascular del diabético con el deterioro de su función ventricular. No existe un tratamiento específico, sino sólo el general de la insuficiencia cardíaca

Infarto del ventrículo derecho / Right ventricle infarction

El infarto del ventrículo derecho es una entidad clínica importante por su frecuencia, su gravedad y su manejo terapéutico. El 50 porciento de los infartos agudos de la pared inferior del ventrículo izquierdo se asocian a compromiso del ventrículo derecho. En todo paciente con un infarto agudo de pared inferior del miocardio en evolución, se debe sospechar la posibilidad de un compromiso concomitante del ventrículo derecho. Para ello, debe obtenerse un electrocardiograma que incluya el registro de las derivaciones precordiales derechas. La adecuada comprensión de su fisiopatología permite tratar racionalmente el infarto de ventrículo derecho. El tratamiento se basa en asegurar al ventrículo derecho una adecuada precarga y a la vez reducir su postcarga cuando ella es excesiva. Para lograr resultados favorables es necesario mantener un buen aporte de volumen, administrar fármacos de acción inotropa positiva, cuando corresponda y promover la reperfusión precoz del miocardio comprometido con trombólisis o angioplastía primaria